Деятельность по защите прав, застрахованных по ОМС

Итоги деятельности за 2023 год:
ООО "Арсенал медицинское страхование

Филиал "Крымская страховая медицинская компания"

Количество обращений:

Количество обращений:
виды обращений Количество за 2023 год
Всего (письменные и устные) 36 041
Консультации 35 466
Жалобы 348
Признано обоснованными 120

Основные причины обращений застрахованных в системе ОМС

Основные причины обращений Обоснованные жалобы
с жалобами:
На оказание медицинской помощи 42
Взимание денежных средств 35
Об организации работы медицинской организации 1
Отказ в медицинской помощи 2
На лекарственное обеспечение 1

Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС

Показатели Досудебная защита
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию 63
Разрешено в пользу застрахованного 35
Сумма возмещения ущерба, причиненного ЗЛ 11 033 р.

Экспертиза медицинской помощи, проведенная специалистами страховой компании 

Количество проведенных медико-экономических экспертиз медицинской помощи (далее - МЭЭ) (выявленных нарушений)
Всего в том числе по медицинской помощи, оказанной:
вне МО амбулаторно в дн. стационаре в т.ч. ВМП стационарно, в т.ч.: ВМП
Количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, всего, в том числе: 157 405 176 150 248 2 937 0 4 044 49
жалобы от застрахованных лиц
или их представителей, всего,
в том числе:
198 1 184 4 0 9 0

Количество проведенных экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (выявленных нарушений)
Всего в том числе по медицинской помощи, оказанной:
вне МО амбулаторно в дн. стационаре в т.ч. ВМП стационарно, в т.ч.: ВМП
1 3 4 5 6 7 8 9
Количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего, в том числе, включающие: 31 826 685 7 373 3 622 0 20 146 688
жалобы от застрахованных лиц
или их представителей, всего,
в том числе:
137 18 75 9 0 35 2


Опрос застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи. 

Количество опрошенных застрахованных лиц — 7 829 человек, удовлетворено качеством оказания медицинской 4 633 человек (61%). Индивидуально проинформировано о правах в сфере ОМС — 715 704 человек


Севастопольского филиала

Количество обращений:

Количество обращений:
виды обращений Количество за 2023 год
Всего (письменные и устные) 15 755
Консультации 3657
Жалобы 105
Признано обоснованными 45


Основные причины обращений застрахованных в системе ОМС

Основные причины обращений Обоснованные жалобы
с жалобами:
На оказание медицинской помощи 18
Взимание денежных средств 0
Об организации работы медицинской организации 26
Отказ в медицинской помощи 0
На лекарственное обеспечение 1

Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС

Показатели Досудебная защита
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию 45
Разрешено в пользу застрахованного 45
Сумма возмещения ущерба, причиненного ЗЛ 83 036 р.

Экспертиза медицинской помощи, проведенная специалистами страховой компании 

Количество проведенных медико-экономических экспертиз медицинской помощи (далее - МЭЭ) (выявленных нарушений)
Всего в том числе по медицинской помощи, оказанной:
вне МО амбулаторно в дн. стационаре в т.ч. ВМП стационарно, в т.ч.: ВМП
Количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, всего, в том числе: 18 217 934 10 564 1 820 0 4 899 887
жалобы от застрахованных лиц
или их представителей, всего,
в том числе:
54 1 53 0 0 0 0


Количество проведенных экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (выявленных нарушений)
Всего в том числе по медицинской помощи, оказанной:
вне МО амбулаторно в дн. стационаре в т.ч. ВМП стационарно, в т.ч.: ВМП
1 3 4 5 6 7 8 9
Количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего, в том числе, включающие: 6 925 1 241 2 660 262 0 2 762 138
жалобы от застрахованных лиц
или их представителей, всего,
в том числе:
66 4 31 0 0 31 0


Опрос застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи. 

Количество опрошенных застрахованных лиц — 1566 человек, удовлетворено качеством оказания медицинской 972 человек (62%). Индивидуально проинформировано о правах в сфере ОМС — 138 025 человек



Итоги деятельности за 2022 год:

Количество обращений:

Количество обращений:
виды обращений Количество поступивших обращений за 2022г.
Всего (письменные и устные) 26 758
Консультации 26 613
Жалобы 287
Признано обоснованными 87


Основные причины обращений застрахованных в системе ОМС

Основные причины обращений Обоснованные жалобы
с жалобами:
На оказание медицинской помощи 51
Взимание денежных средств 24
Об организации работы медицинской организации 2
Отказ в медицинской помощи 4
На лекарственное обеспечение 3

Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС

Показатели Досудебная защита
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию 87
Разрешено в пользу застрахованного 87
Сумма возмещения ущерба, причиненного ЗЛ 145 358 р.

Экспертиза медицинской помощи, проведенная специалистами страховой компании 

Показатель Проведено медико-экономических экспертиз Количество выявленных нарушений Проведено экспертиз качества медицинской помощи Количество выявленных нарушений
При оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи 228 970 7 901 7 390 1 793
При оказании стационарной медицинской помощи 8 170 201 20 989 16 854
При оказании стационарно-замещающей медицинской помощи 3 534 157 2 181 1 592
При оказании скорой медицинской помощи 230
44
2081
382
Всего: 240 904
8 303
32 641
20 621

Опрос застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи.

Количество опрошенных застрахованных лиц - 7 829 человек, удовлетворено качеством оказания медицинской 6 344 человек (61%).
Индивидуально проинформировано о правах в сфере ОМС - 586 180 человек