Деятельность по защите прав, застрахованных по ОМС
Итоги деятельности за 2023 год:
ООО "Арсенал медицинское страхование
ООО "Арсенал медицинское страхование
Филиал "Крымская страховая медицинская компания"
Количество обращений:
Количество обращений: | |
виды обращений | Количество за 2023 год |
Всего (письменные и устные) | 36 041 |
Консультации | 35 466 |
Жалобы | 348 |
Признано обоснованными | 120 |
Основные причины обращений застрахованных в системе ОМС
Основные причины обращений | Обоснованные жалобы |
с жалобами: | |
На оказание медицинской помощи | 42 |
Взимание денежных средств | 35 |
Об организации работы медицинской организации | 1 |
Отказ в медицинской помощи | 2 |
На лекарственное обеспечение | 1 |
Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС
Показатели | Досудебная защита |
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию | 63 |
Разрешено в пользу застрахованного | 35 |
Сумма возмещения ущерба, причиненного ЗЛ | 11 033 р. |
Экспертиза медицинской помощи, проведенная специалистами страховой компании
Количество проведенных медико-экономических экспертиз медицинской помощи (далее - МЭЭ) (выявленных нарушений) |
|
||||||
Всего | в том числе по медицинской помощи, оказанной: | ||||||
вне МО | амбулаторно | в дн. стационаре | в т.ч. ВМП | стационарно, в т.ч.: | ВМП | ||
Количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, всего, в том числе: | 157 405 | 176 | 150 248 | 2 937 | 0 | 4 044 | 49 |
жалобы от застрахованных лиц или их представителей, всего, в том числе: |
198 | 1 | 184 | 4 | 0 | 9 | 0 |
Количество проведенных экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (выявленных нарушений) |
|
||||||
Всего | в том числе по медицинской помощи, оказанной: | ||||||
вне МО | амбулаторно | в дн. стационаре | в т.ч. ВМП | стационарно, в т.ч.: | ВМП | ||
1 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего, в том числе, включающие: | 31 826 | 685 | 7 373 | 3 622 | 0 | 20 146 | 688 |
жалобы от застрахованных лиц или их представителей, всего, в том числе: |
137 | 18 | 75 | 9 | 0 | 35 | 2 |
Опрос застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи.
Количество опрошенных застрахованных лиц — 7 829 человек, удовлетворено качеством оказания медицинской 4 633 человек (61%). Индивидуально проинформировано о правах в сфере ОМС — 715 704 человек
Севастопольского филиала
Количество обращений:
Количество обращений: | |
виды обращений | Количество за 2023 год |
Всего (письменные и устные) | 15 755 |
Консультации | 3657 |
Жалобы | 105 |
Признано обоснованными | 45 |
Основные причины обращений застрахованных в системе ОМС
Основные причины обращений | Обоснованные жалобы |
с жалобами: | |
На оказание медицинской помощи | 18 |
Взимание денежных средств | 0 |
Об организации работы медицинской организации | 26 |
Отказ в медицинской помощи | 0 |
На лекарственное обеспечение | 1 |
Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС
Показатели | Досудебная защита |
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию | 45 |
Разрешено в пользу застрахованного | 45 |
Сумма возмещения ущерба, причиненного ЗЛ | 83 036 р. |
Экспертиза медицинской помощи, проведенная специалистами страховой компании
Количество проведенных медико-экономических экспертиз медицинской помощи (далее - МЭЭ) (выявленных нарушений) |
|
||||||
Всего | в том числе по медицинской помощи, оказанной: | ||||||
вне МО | амбулаторно | в дн. стационаре | в т.ч. ВМП | стационарно, в т.ч.: | ВМП | ||
Количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, всего, в том числе: | 18 217 | 934 | 10 564 | 1 820 | 0 | 4 899 | 887 |
жалобы от застрахованных лиц или их представителей, всего, в том числе: |
54 | 1 | 53 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Количество проведенных экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (выявленных нарушений) |
|
||||||
Всего | в том числе по медицинской помощи, оказанной: | ||||||
вне МО | амбулаторно | в дн. стационаре | в т.ч. ВМП | стационарно, в т.ч.: | ВМП | ||
1 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего, в том числе, включающие: | 6 925 | 1 241 | 2 660 | 262 | 0 | 2 762 | 138 |
жалобы от застрахованных лиц или их представителей, всего, в том числе: |
66 | 4 | 31 | 0 | 0 | 31 | 0 |
Опрос застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи.
Количество опрошенных застрахованных лиц — 1566 человек, удовлетворено качеством оказания медицинской 972 человек (62%). Индивидуально проинформировано о правах в сфере ОМС — 138 025 человек
Итоги деятельности за 2022 год:
Количество обращений:
Количество обращений:
Количество обращений: | |
виды обращений | Количество поступивших обращений за 2022г. |
Всего (письменные и устные) | 26 758 |
Консультации | 26 613 |
Жалобы | 287 |
Признано обоснованными | 87 |
Основные причины обращений застрахованных в системе ОМС
Основные причины обращений | Обоснованные жалобы |
с жалобами: | |
На оказание медицинской помощи | 51 |
Взимание денежных средств | 24 |
Об организации работы медицинской организации | 2 |
Отказ в медицинской помощи | 4 |
На лекарственное обеспечение | 3 |
Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС
Показатели | Досудебная защита |
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию | 87 |
Разрешено в пользу застрахованного | 87 |
Сумма возмещения ущерба, причиненного ЗЛ | 145 358 р. |
Экспертиза медицинской помощи, проведенная специалистами страховой компании
Показатель | Проведено медико-экономических экспертиз | Количество выявленных нарушений | Проведено экспертиз качества медицинской помощи | Количество выявленных нарушений |
При оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | 228 970 | 7 901 | 7 390 | 1 793 |
При оказании стационарной медицинской помощи | 8 170 | 201 | 20 989 | 16 854 |
При оказании стационарно-замещающей медицинской помощи | 3 534 | 157 | 2 181 |
1 592 |
При оказании скорой медицинской помощи |
230 |
44 |
2081 |
382 |
Всего: |
240 904 |
8 303 |
32 641 |
20 621 |
Опрос застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи.
Количество опрошенных застрахованных лиц - 7 829 человек, удовлетворено качеством оказания медицинской 6 344 человек (61%).
Индивидуально проинформировано о правах в сфере ОМС - 586 180 человек