Анализ поступивших обращений в ООО «Арсенал МС» филиал «КСМК» в Республике Крым за 2022 год
Деятельность страховой медицинской организации по защите прав и законных интересов застрахованных лиц и информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи устанавливается Главой XV Правил ОМС, в котором регламентирована и работа с обращениями граждан.
В филиале «КСМК» осуществляется:
-
прием, регистрация и учет поступивших обращений граждан, а также результатов их рассмотрения, в том числе в электронном журнале обращений граждан;
-
своевременность рассмотрения и направления ответов по существу поставленных в обращении вопросов.
Филиалом «КСМК» ООО «Арсенал МС» за 2022г. было рассмотрено 287 обращений. В том числе 145 жалобы и 142 консультации, ответ на которые был направлен заявителям в письменной форме. Обоснованными признаны 87 жалоб (60%).
Проведенный анализ позволяет выделить 3 основные категории жалоб граждан в системе ОМС:
За 2022 год:
|
№ |
Категория |
Количество |
Процент |
|
1. |
Жалоба на качество медицинской помощи |
51 |
35,17% |
|
2. |
На организацию работы МО, лекарственное обеспечение либо отказ в оказании медицинской помощи |
9 |
6,21% |
|
3. |
На взимание денежных средств за медицинскую помощь, оказание которой предусмотрено на бесплатной основе по программам ОМС |
24 |
16,55% |
Другие жалобы, не входящие в основные выделенные категории составляют - 42,07%.
Способы обращения граждан и направления письменных жалоб в СМО :
|
|
2021 год |
2022 год |
|
Всего поступивших жалоб |
282 |
145 |
|
По электронной почте и сети «Интернет» |
35 |
9 |
|
Почтовым сообщением |
206 |
38 |
|
Личный прием (кроме дежурств в МО) |
27 |
34 |
|
Через сайт ТФОМС РК |
4 |
11 |
|
Через ресурс «Личный кабинет пациента» |
- |
9 |
За 2021 год превалирующий способ направления письменных жалоб застрахованных лиц в СМО — посредством почтового сообщения — 73,05%.
В 2022 год более предпочтительным способом обращения застрахованных граждан остается направление письменных обращений посредством почтового сообщения, а также личное посещение пунктов выдачи полисов.
Жалобы обоснованного характера рассмотрены по направлениям:
|
|
Профиль |
Количество всего |
Обоснованные |
Количество всего |
Обоснованные |
|
1 |
Терапия |
51 |
27 |
12 |
4 |
|
2 |
Офтальмология |
6 |
3 |
5 |
3 |
|
3 |
Кардиология |
10 |
5 |
15 |
11 |
|
4 |
Скорая медицинская помощь |
9 |
4 |
10 |
4 |
|
5 |
Онкология |
29 |
20 |
20 |
10 |
|
6 |
Инфекционные болезни |
6 |
5 |
4 |
3 |
|
7 |
Хирургия |
17 |
6 |
7 |
3 |
|
8 |
Гастроэнтерология |
1 |
1 |
4 |
4 |
|
9 |
Акушерства и гинекологии |
17 |
10 |
3 |
3 |
|
10 |
Неврология |
12 |
8 |
10 |
5 |
|
11 |
Травматология и ортопедия |
11 |
9 |
7 |
4 |
|
12 |
Стоматология |
16 |
5 |
2 |
2 |
-
Наибольшее число обоснованных жалоб по профилю кардиология (11), онкология (10).
Количество жалоб в разрезе медицинских организаций в Республике Крым за 2021 г. и 2022 г.
|
|
Наименование МО |
Кол-во жалоб на 2021 г. |
В т.ч. обоснованных |
Кол-во жалоб на 2022 г. |
В т.ч. обоснованных |
|
1 |
Джанкойская ГП |
1 |
0 |
0 |
0 |
|
2 |
Крымский республиканский стоматологический центр |
8 |
2 |
1 |
1 |
|
3 |
Стоматологическая поликлиника г. Феодосия |
3 |
0 |
0 |
0 |
|
4 |
Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи |
5 |
2 |
3 |
2 |
|
5 |
Бахчисарайская ЦРБ |
2 |
1 |
1 |
0 |
|
6 |
Белогорская ЦРБ |
1 |
0 |
0 |
0 |
|
7 |
Джанкойская ЦРБ |
22 |
15 |
12 |
9 |
|
8 |
Красногвардейская ЦРБ |
17 |
14 |
10 |
8 |
|
9 |
Крымский Республиканский онкологический диспансер им. В.М. Ефетова |
6 |
4 |
12 |
9 |
|
10 |
Нижнегорская ЦРБ |
3 |
2 |
2 |
0 |
|
11 |
Республиканская детская клиническая больница |
4 |
2 |
1 |
0 |
|
12 |
РКБ им. Н.А. Семашко |
15 |
7 |
17 |
14 |
|
13 |
Симферопольская КБ СМП №6 |
6 |
2 |
7 |
4 |
|
14 |
Феодосийский МЦ |
26 |
20 |
14 |
8 |
|
15 |
ЦГБ Красноперекопска |
4 |
2 |
2 |
1 |
|
16 |
Черноморская ЦРБ |
4 |
2 |
2 |
1 |
|
17 |
Керченская больница №1 им. Н.И. Пирогова |
13 |
9 |
5 |
4 |
|
18 |
Ленинская ЦРБ |
30 |
19 |
8 |
6 |
|
19 |
Симферопольская ГКБ №7 |
9 |
6 |
8 |
5 |
|
20 |
Симферопольская КБ |
2 |
2 |
4 |
0 |
|
21 |
Симферопольская поликлиника №5 |
1 |
1 |
1 |
0 |
|
22 |
Симферопольская поликлиника №2 |
15 |
10 |
6 |
3 |
|
23 |
Симферопольская поликлиника №3 |
8 |
1 |
3 |
0 |
|
24 |
Симферопольская поликлиника №4 |
10 |
9 |
11 |
4 |
|
25 |
Симферопольский клинический роддом №1 |
4 |
1 |
1 |
1 |
|
26 |
Советская РБ |
8 |
6 |
1 |
1 |
|
27 |
Старокрымская РБ |
2 |
2 |
0 |
0 |
|
28 |
Судакская ГБ |
4 |
3 |
1 |
0 |
|
29 |
ЦГБ г. Армянска |
2 |
2 |
0 |
0 |
|
30 |
Керченская ГБ №3 |
10 |
7 |
1 |
0 |
|
31 |
Симферопольская ЦРКБ |
7 |
6 |
5 |
4 |
-
Количество поступивших письменных жалоб в рассмотренных МО составляет 145 шт., из них 87 признаны обоснованными, что составляет — 60%.
-
Наибольшее число обоснованных жалоб (14) в РКБ им. Н.А. Семашко; 9 — в Джанкойской ЦРБ и КРОКД им. Н.И. Ефетова.
Категории жалоб обоснованного характера: на оказание медицинской помощи-51-(58,62%), взимание денежных средств-24(27,59%) -организацию работы медицинской организации-2(2,3%)
За 2022 год всего спорных случаев — 87, из них удовлетворено в досудебном порядке -87 (100%).
Сумма возмещения выплаченная застрахованным лицам в 2022 году составляет- 145 358 руб. (сумма возмещения в 2021 году составила 311 028 руб.).
Основная часть выплаченных средств компенсировалась за потраченные застрахованными лицами собственные денежные средства для прохождения анализов и исследований (компьютерная томография, УЗИ, МРТ).
Выявленные нарушения требуют усиления работы по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
С медицинскими организациями проведены беседы по предотвращению письменных жалоб, проведены обучающие семинары с заместителями главных врачей по КЭР и медицинской части с разъяснениями о недопустимости выдачи направлений неустановленного образца, о необходимости заключения договоров на оказания медицинских услуг между медицинскими организациями в рамках взаиморасчетах, разъяснено о необходимости заключения тендеров по закупкам реактивов для проведения лабораторных исследований.
Также проводится информационное сопровождение застрахованных лиц при получении медицинской помощи, в том числе при рассмотрении жалоб и обращений. Информирование по профилактическим мероприятиям, в том числе углубленной диспансеризации после перенесенного COVID-19.
Директор С.М. Боритько