Анализ поступивших обращений в ООО «Арсенал МС» филиал «КСМК» в Республике Крым за 2022 год 

Деятельность страховой медицинской организации по защите прав и законных интересов застрахованных лиц и информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи устанавливается Главой XV Правил ОМС, в котором регламентирована и работа с обращениями граждан. 

В филиале «КСМК» осуществляется: 

  • прием, регистрация и учет поступивших обращений граждан, а также результатов их рассмотрения, в том числе в электронном журнале обращений граждан; 

  • своевременность рассмотрения и направления ответов по существу поставленных в обращении вопросов. 

Филиалом «КСМК» ООО «Арсенал МС» за 2022г. было рассмотрено 287 обращений. В том числе 145 жалобы и 142 консультации, ответ на которые был направлен заявителям в письменной форме. Обоснованными признаны 87 жалоб (60%).

Проведенный анализ позволяет выделить 3 основные категории жалоб граждан в системе ОМС: 

За 2022 год: 

Категория

Количество

Процент

1.

Жалоба на качество медицинской помощи

51

35,17%

2.

На организацию работы МО, лекарственное обеспечение либо отказ в оказании медицинской помощи

9

6,21%

3.

На взимание денежных средств за медицинскую помощь, оказание которой предусмотрено на бесплатной основе по программам ОМС


24


16,55%



Другие жалобы, не входящие в основные выделенные категории составляют - 42,07%.

Способы обращения граждан и направления письменных жалоб в СМО : 



2021 год

2022 год

Всего поступивших жалоб

282

145

По электронной почте и сети «Интернет»

35

9

Почтовым сообщением

206

38

Личный прием (кроме дежурств в МО)

27

34

Через сайт ТФОМС РК

4

11

Через ресурс «Личный кабинет пациента»

-

9


За 2021 год превалирующий способ направления письменных жалоб застрахованных лиц в СМО — посредством почтового сообщения — 73,05%. 

В 2022 год более предпочтительным способом обращения застрахованных граждан остается направление письменных обращений посредством почтового сообщения, а также личное посещение пунктов выдачи полисов.



Жалобы обоснованного характера рассмотрены по направлениям:



Профиль

Количество всего
2021

Обоснованные
2021

Количество всего
2022

Обоснованные
2022

1

Терапия

51

27

12

4

2

Офтальмология

6

3

5

3

3

Кардиология

10

5

15

11

4

Скорая медицинская помощь

9

4

10

4

5

Онкология

29

20

20

10

6

Инфекционные болезни

6

5

4

3

7

Хирургия

17

6

7

3

8

Гастроэнтерология

1

1

4

4

9

Акушерства и гинекологии

17

10

3

3

10

Неврология

12

8

10

5

11

Травматология и ортопедия 

11

9

7

4

12

Стоматология 

16

5

2

2


  • Наибольшее число обоснованных жалоб по профилю кардиология (11), онкология (10).



Количество жалоб в разрезе медицинских организаций в Республике Крым за 2021 г. и 2022 г.



Наименование МО

Кол-во жалоб на 2021 г.

В т.ч. обоснованных

Кол-во жалоб на 2022 г.

В т.ч. обоснованных

1

Джанкойская ГП

1

0

0

0

2

Крымский республиканский стоматологический центр

8

2

1

1

3

Стоматологическая поликлиника г. Феодосия

3

0

0

0

4

Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи

5

2

3

2

5

Бахчисарайская ЦРБ

2

1

1

0

6

Белогорская ЦРБ

1

0

0

0

7

Джанкойская ЦРБ

22

15

12

9

8

Красногвардейская ЦРБ

17

14

10

8

9

Крымский Республиканский онкологический диспансер им. В.М. Ефетова

6

4

12

9

10

Нижнегорская ЦРБ

3

2

2

0

11

Республиканская детская клиническая больница

4

2

1

0

12

РКБ им. Н.А. Семашко

15

7

17

14

13

Симферопольская КБ СМП №6

6

2

7

4

14

Феодосийский МЦ

26

20

14

8

15

ЦГБ Красноперекопска

4

2

2

1

16

Черноморская ЦРБ

4

2

2

1

17

Керченская больница №1 им. Н.И. Пирогова

13

9

5

4

18

Ленинская ЦРБ

30

19

8

6

19

Симферопольская ГКБ №7

9

6

8

5

20

Симферопольская КБ

2

2

4

0

21

Симферопольская поликлиника №5

1

1

1

0

22

Симферопольская поликлиника №2

15

10

6

3

23

Симферопольская поликлиника №3

8

1

3

0

24

Симферопольская поликлиника №4

10

9

11

4

25

Симферопольский клинический роддом №1

4

1

1

1

26

Советская РБ

8

6

1

1

27

Старокрымская РБ

2

2

0

0

28

Судакская ГБ

4

3

1

0

29

ЦГБ г. Армянска

2

2

0

0

30

Керченская ГБ №3

10

7

1

0

31

Симферопольская ЦРКБ

7

6

5

4


  • Количество поступивших письменных жалоб в рассмотренных МО составляет 145 шт., из них 87 признаны обоснованными, что составляет — 60%. 

  • Наибольшее число обоснованных жалоб (14) в РКБ им. Н.А. Семашко; 9 — в Джанкойской ЦРБ и КРОКД им. Н.И. Ефетова.



Категории жалоб обоснованного характера: на оказание медицинской помощи-51-(58,62%), взимание денежных средств-24(27,59%) -организацию работы медицинской организации-2(2,3%)



За 2022 год всего спорных случаев — 87, из них удовлетворено в досудебном порядке -87 (100%). 

Сумма возмещения выплаченная застрахованным лицам в 2022 году составляет- 145 358  руб. (сумма возмещения в 2021 году составила 311 028 руб.).

 Основная часть выплаченных средств компенсировалась за потраченные застрахованными лицами собственные денежные средства для прохождения анализов и исследований (компьютерная томография, УЗИ, МРТ).

 Выявленные нарушения требуют усиления работы по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 С медицинскими организациями проведены беседы по предотвращению письменных жалоб, проведены обучающие семинары с заместителями главных врачей по КЭР и медицинской части с разъяснениями о недопустимости выдачи направлений неустановленного образца, о необходимости заключения договоров на оказания медицинских услуг между медицинскими организациями в рамках взаиморасчетах, разъяснено о необходимости заключения тендеров по закупкам реактивов для проведения лабораторных исследований. 

Также проводится информационное сопровождение застрахованных лиц при получении медицинской помощи, в том числе при рассмотрении жалоб и обращений. Информирование по профилактическим мероприятиям, в том числе углубленной диспансеризации после перенесенного COVID-19. 




Директор С.М. Боритько